糖毒性 | 医学のすゝめ

糖毒性とは

糖毒性とは、高血糖状態が持続することによって膵臓のβ細胞が障害を受け、インスリン分泌能が低下し、さらなる高血糖状態を引き起こすという「悪循環」の状態を指します。
この状態を解除（糖毒性解除）するためには、基本的に「膵β細胞を働かせない（休ませる）」ことが必要となります

糖毒性（高血糖が膵β細胞を障害し、さらにインスリン分泌能を低下させる悪循環）を断ち切るための絶対原則は、「疲弊した膵β細胞を徹底的に休ませる」ことです。

強化インスリン療法とは、インスリンの頻回注射（MDI：Multiple Daily Injection）や持続皮下インスリン注入療法（CSII）を用いて、健常者の生理的なインスリン分泌パターン（基礎分泌＋追加分泌）を模倣し、厳格な血糖コントロールを目指す治療法です。

治療のゴール: 空腹時血糖 130mg/d未満を目標とします。ここまで下がれば糖毒性は解除されたと判断し、経口薬やGLP-1RAへの切り替えを検討します。

1. インスリン製剤の組み合わせ（MDIの場合）

基本的には1日4回の注射で、以下の2種類のインスリンを組み合わせます。

• 基礎インスリン（Basal）: 持効型インスリン（ランタス、トレシーバ、グラルギンBS（ランタスの後続品）など）を1日1回（眠前など）注射し、24時間の基礎分泌を補います。

• 追加インスリン（Bolus）: 超速効型インスリン（ノボラピッド、ヒューマログ、ルムジェブ、リスプロなど）を毎食直前（1日3回）に注射し、食後の血糖上昇を抑えます。

2. 導入時の投与量設定（初期量）

2型糖尿病や糖毒性解除目的での導入の場合、以下の目安が示されています。

• 総インスリン量の目安: 体重あたり 0.2～0.4 単位/kg 程度で開始します。

• 配分例:

◦ 体重60kgの人なら、総量12～24単位程度。

◦ 打ち分け例: 超速効型（毎食前）4-4-4単位＋持効型（眠前）4～12単位など（持効型は0.1U/kg程度）。

◦ 一般的には、総投与量の40～50%を持効型（基礎）、残りを毎食前の超速効型（追加）に振り分けます。

3. 投与量の調整方法（スライディングスケールではなく「責任インスリン」で考える）

開始後は、血糖値を測定しながら「どのインスリンが足りていないか」を判断して調整します。これを「責任インスリン」の考え方といいます。

• 調整方法：血糖値は日内変動があるため、低血糖がなければ毎日変更するのではなく、2～3日ごとの傾向を見て1～2単位ずつ調整するのが一般的です。

参考；インスリン製剤一覧（ここが知りたい！糖尿病診療ハンドブックVer.6より引用）

膵臓を鞭打たず、インスリン非依存的に血糖を下げる、あるいは抵抗性を改善する薬剤が糖毒性解除に向く薬です。インスリン製剤と組み合わせて使います。ただし、糖毒性が著しい場合は単剤でのパワー不足や、効果発現の遅さに注意が必要です。

SGLT2阻害薬
- インスリン非依存的に尿糖排泄を促進するため、糖毒性解除の強力な武器になります。
- シックデイには休薬します⇢シックデイに関する記事もご参照ください。

疲弊した膵臓を無理やり刺激する（インスリン分泌を促進する）薬剤は、効果が乏しいだけでなく、β細胞の疲弊を助長する可能性があります。

以下の薬剤はインスリン分泌促進作用を持ちますが、血糖依存性であるため、病態によっては有用です。特にGLP-1受容体作動薬の評価は近年大きく変わっています。

GLP-1受容体作動薬（特に注射製剤。セマグルチド、チルゼパチドなど）: 厳密にはインスリン分泌促進系ですが、強力な血糖降下作用と血糖依存性の分泌（低血糖リスクの低さ）から、近年では糖毒性解除に有用とされてきています。