救急

本記事では、救急外来における意識障害の初期対応の流れ、実践的なアプローチ、鑑別診断のポイントを解説します。①ABCの安定を最優先に考える②低血糖をまず否定する③意識障害を正確に評価する④バイタルサイン、身体所見、病歴をおろそかにしない⑤脳卒中を疑ったら速やかに頭部CTへ⑥敗血症を疑ったらfever work up⑦その他の原因検索は「AIUEOTIPS」や「3✕5記憶法」で網羅的に行います。

頸静脈の評価をきちんとしていますか？非侵襲的に多くの情報を得られる頸静脈は、意思決定をするのに大いに役立ちます。では外頸静脈と内頸静脈、どちらを評価したら良いでしょうか？外頸静脈をみることで、瞬時にemergencyな病態の把握が可能となることがあります。右内頸静脈をみることで、正確にCVPを評価できます。

虫垂炎は誤診や見逃しが多く厄介な病気です。虫垂炎に対するアプローチを書きました。虫垂炎はすべての年齢で発症しうるので、腹痛患者では常に鑑別にあげます。急性虫垂炎の症状の出現順序は「PATFL」です。まず痛みがありその後に悪心嘔吐が現れます。診断にはRovsing徴候やpsoas徴候も有用とされています。そして腹部エコーは強力な武器です。押しても潰れない6mm以上の構造物で盲端を確認でき、圧痛がポイントで示せれば虫垂炎の可能性が高いです。 女性、基礎疾患がある人、腹痛＋便秘がある人は見逃されやすい

腹痛疾患に対するアプローチ法を簡潔にお伝えします。ルーチンで「病歴」、「バイタルサイン」、「腹部所見」、「血ガス、エコー、心電図」 は忘れないようにとります。病歴は、OPQRSTの形式でもれなくとります。バイタルサインでは、軽度の意識障害や呼吸回数が重要です。腹部所見で、板状硬をみたら上部消化管穿孔を考えます。血ガスでは代謝性アシドーシス、血糖値、電解質異常（特に高カリウム血症）をcheckします。腹部エコーは超強力な武器です。心窩部痛は急性冠症候群を疑い、心電図をとります。

ショックとは「末梢組織の低酸素状態」のことです。低血圧をみたら，「皮膚」「神経」「腎臓」から末梢組織の低酸素状態を示唆する所見を探しましょう。ショックかもしれないと思ったら，応援を呼ぶことが大切です。 「猿も聴診が好き」、「RUSH exam」で原因検索をしましょう。ショックにはとにかくリンゲル液を全開で投与します。sBP ＞ 90 mmHg が維持できない場合、ノルアドレナリンを末梢から、ノルアドレナリン（ノルアドリナリン® 1 mg/1 mL） 5A＋生理食塩水45 mLを2 mL/hrで開始します。

「意識障害」「片麻痺」「構音障害」救急外来でこうした症状を目の当たりにすれば、まず疑うのは脳卒中。しかし、現場では“それっぽい”けれど実は違う「脳卒中ミミック」が存在します。本記事では、脳卒中ミミックの具体例と鑑別のポイントを解説します。