成人の気道異物（foreign body aspiration; FBA）

「咽頭痛のアプローチ」「SpO2低下時の対応」など、これまで上気道トラブルについていくつか取り上げてきました。今回はその延長線上にある、しかし日常診療では意外と忘れられがちな 「成人の気道異物（airway foreign body）」 を整理します。

小児の誤嚥は教科書的に強調される一方で、成人の気道異物は「気づいた時にはすでに数週間〜数年が経過している」ことも珍しくありません。窒息で救急搬送される派手な症例から、慢性咳嗽・難治性肺炎の影に潜む静かな症例まで、臨床像はかなりの幅を持ちます。本記事では、UpToDate “Airway foreign bodies in adults”^※ の内容を軸に、成人気道異物を見逃さず、安全に取り出すための要点をまとめました。

■この記事のポイント

成人の気道異物は 慢性咳嗽・反復性肺炎として現れることが多く、誤嚥エピソードを思い出せない患者が大半。
急性窒息では 気道確保が最優先。声門上異物が約1/3を占めるため、まずは喉頭展開で確認する。
非緊急例では 軟性気管支鏡（flexible bronchoscopy） が第一選択。摘出成功率は60〜90%。
大きな中枢気道異物には 硬性気管支鏡（rigid bronchoscopy）。両者を組み合わせる施設も多い。
抗炎症薬・抗菌薬は ルーチンには使用しない。摘出までの時間を短縮することが何よりの治療。

1. 疫学

気道異物（foreign body aspiration; FBA）は 小児に多く成人には少ない 疾患です。米国National Safety Councilのデータでは、症例の約80%が15歳未満で、成人例は残りの20%程度に留まります。年齢別にみると死亡のピークは 1歳未満 と 75歳以上 の二峰性で、85歳付近で最大となります。

成人を対象とした観察研究では発生率は 10万人あたり0.66例 と報告され、Mayo Clinicの33年間で60例、台湾単施設の15年間で43例という規模感です。性差はほぼ認められません。

■覚えておきたい数字

成人FBAは10万人あたり0.66例。
米国では年間 5,000例以上 の致死的FBAが報告されている。
成人FBAの死亡ピークは85歳。

2. どんな異物が、なぜ気道に入るのか

小児ではナッツ・種子など有機物が大半を占めますが、成人で誤嚥される物の種類ははるかにバラエティに富んでいます。以下、無機物と有機物に分けて整理します。

2-1. 無機物

釘・ピン類：DIY作業中の若年〜中年男性、精神疾患患者で多い。
ヘッドスカーフのピン：ピンを口にくわえてスカーフを留める習慣のある女性に特徴的な病態。
歯科関連物：クラウン、インレー、義歯、印象材など。顔面外傷や歯科処置の合併症として起こる。
気管切開関連デバイス：カニューレ、内筒、清掃ブラシ。
気管支鏡関連デバイス：吸引針、ブラシ、ステントの破片・移動など。

金属・ガラスのような無機物は組織反応こそ乏しいものの、鋭利であれば直接気道損傷を引き起こす点に注意が必要です。

2-2. 有機物

食物：咀嚼不十分や嚥下障害が背景にある。地域・民族で内容が異なり、欧米では野菜屑、中華圏では骨、中東圏ではスイカの種が多い。
カフェ冠動脈症候群（café coronary syndrome）：噛み切れない肉塊による致死的窒息。義歯不適合、嚥下障害、Parkinson病など歯科・神経疾患を有する高齢者で起こる。
錠剤の誤嚥：意外と見落とされる病態。鉄剤、アスピリン、塩化カリウムなどは 強い化学的刺激 によって粘膜潰瘍・気道狭窄を生じうる。
生きた異物：魚、ヒル、回虫など。報告は稀。

■「カフェ冠動脈症候群」

レストランで食事中に突然倒れて意識を失った中高年。心筋梗塞のように見えても、実態は 肉塊による声門上気道閉塞であることが少なくありません。総入れ歯や Parkinson病、神経変性疾患の既往は強い手がかりとなります。

2-3. 異物による気道反応の違い

金属・ガラス：炎症反応は乏しいが鋭利な部位での損傷リスクあり。
ナッツ・錠剤：強い炎症 → 肉芽組織形成 → 気道狭窄。
有機物全般：気道分泌物を吸って膨張し、閉塞を悪化させる。

また、銃創などで 気管支壁を経由して直接気道に入る 異物や、長期間留置された異物が気管支壁を貫通して反対側の気管支に移動する例も報告されています。

3. 危険因子と臨床症状

3-1. 危険因子

外傷・薬剤・アルコールによる 意識障害
麻酔・鎮静下での処置
加齢に伴う 嚥下機能低下
咳嗽・嚥下を抑制する薬剤の使用
脳卒中後の嚥下障害
Alzheimer病、Parkinson病など 神経変性疾患

3-2. 臨床症状

成人FBAの臨床像は小児のような急性発症ではなく、緩徐・潜伏的 なものが圧倒的に多いのが特徴です。最も多い症状は 慢性咳嗽。次いで肺炎類似の発熱、胸痛、喀血が続きます。声門・声門下・気管といった上気道の大型異物による 急性窒息 は、成人ではむしろ稀です。

咳嗽：急性／慢性を問わず最大80%で出現。
呼吸困難：意外にも25%程度しか訴えない。
悪臭痰、喀血、胸痛、wheeze：合併症期に出現。
窒息エピソードの記憶：多くの患者は誤嚥を覚えていない。

「治らない肺炎・喘息」の影に異物あり

同一区域に繰り返す肺炎、治療抵抗性の喘息様喘鳴、原因不明の片側性wheezeを見たら、気道異物を 必ず鑑別に挙げる 必要があります。発見が遅れた異物は気管支拡張症、気管支狭窄、肺膿瘍、膿胸、気胸、縦隔気腫の原因となります。

3-3. 異物の好発部位

大型異物が口腔・気管を塞げば急性の窒息となりますが、より多いのは 下葉気管支末梢への嵌頓 です。右主気管支〜右下葉気管支 が最多で、これは右主気管支がやや太く垂直に近いためと考えられています。

3-4. 身体所見

初期：所見に乏しい。気管異物では 単音性wheeze、主気管支〜葉気管支異物では片側性wheeze。
進行期：閉塞性肺炎所見（濁音、気管支呼吸音、声音増強、egophony）、胸水所見（石様濁音、呼吸音減弱）。

4. 画像検査

急性窒息が疑われる場合は画像検査で介入を遅らせない のが大原則です。安定例では以下の検査を組み合わせます。

4-1. 上気道閉塞が疑われる場合

頸部の 軟部組織正面・側面像。
陰性であれば必要に応じてCT。

4-2. 下気道（声帯下）異物が疑われる場合

初期検査は 胸部単純X線。
陰性で疑いが強ければCTで評価。

多くの異物は X線透過性 で単純X線では同定困難です。CTのほうが鋭敏ですが、有機物の輪郭は炎症や閉塞性変化、悪性腫瘍と区別がつきにくいという限界があります。multi-detector CTを用いた 仮想気管支鏡（virtual bronchoscopy） も補助的に有用と報告されています。

19例の成人FBAを解析したシリーズでは、X線で確認できた異物は3例にとどまり、CTでは16例で同定できました。それ以外には無気肺、エアトラッピングによる片側肺の透過性亢進、気管支拡張、葉性陰影、胸水、肺門リンパ節腫大、気管支壁肥厚といった 「異物そのものではなく合併症が見える」 所見が多く認められます。

■画像で異物が写らなくても安心しない

有機物の多くは X線透過性です。「画像で何もない＝異物なし」ではありません。臨床的に強く疑う場合は 気管支鏡で直接観察することが推奨されます。

5. 診断

診断には 異物の直接視認 が必要です。声門より上は喉頭鏡（直接喉頭鏡または喉頭ファイバー）、声門より下は 軟性または硬性気管支鏡 が用いられます。気管支鏡は同じ手技で 診断と摘出を同時に行えるという大きな利点があります。

成人FBAは病歴があいまいで、診断確定までに数週〜数年を要することも珍しくありません。「同一区域の肺炎」「説明がつかない慢性咳嗽」「喀血」「治療抵抗性の喘息」のいずれかがあれば、気管支鏡を早めに検討します。

6. 治療

治療方針は 「生命を脅かす窒息」 か 「非緊急例」 かでまったく異なります。

6-1. 生命を脅かす窒息への対応

大型異物が声門上・声門・気管を塞いだ場合、酸素化と気道確保が何よりも優先されます。意識のある成人では、以下の手技で気道確保を試みます。

背部叩打（back blows）：5回
腹部突き上げ法（abdominal thrusts；Heimlich法）：成人の標準対応
胸部突き上げ法（chest thrusts）：妊婦・高度肥満では腹部突き上げの代替

これらの一次救命処置は有効ですが、肋骨骨折・腹部臓器損傷など合併症もあり得ます。早期の異物除去は神経学的予後を改善する（OR 6.0、95%CI 1.5–23.4）ため、現場対応に固執せず救急要請・後方搬送を並行して進めます。

院内では以下の流れが基本です。

バッグマスク換気・気管挿管で 酸素化を行う。
換気できない場合、声門上が疑われれば 輪状甲状靭帯切開／気管切開 を検討。
気道確保後、直ちに口腔・喉頭を視認。急性窒息例の約1/3は声門上に異物があるとされる。
声門上ではMagill鉗子＋直接喉頭鏡で摘出。気管・主気管支ではsmoothまたはalligator鉗子を装着した 硬性／軟性気管支鏡 で対応する。

“Down-then-up maneuver”（極端な状況での裏技）

心停止寸前で挿管も輪状甲状靭帯切開も間に合わない、しかし声門上には異物がない、という状況では、専門書に “down-then-up maneuver” が記載されています。

カフを脱気したまま標準ETTを 限界まで深く進める。
これにより気管異物を 右主気管支へ押し込む。
次いでETTを気管分岐部の3〜5 cm上まで引き戻し、カフを膨らませる。
結果として 片肺換気 を確立する。

未検証の手技ながら、両側肺を完全に塞ぐ気管異物を片側だけの閉塞に変換する救命的最終手段として位置づけられています。

吸引型異物除去デバイス

近年、家庭・救急現場で使えるピストン型吸引デバイス（プランジャー機構で陰圧を発生させ異物を吸い出す）が普及しつつあります。マネキン・剖検検体・少数の臨床データを含む9研究のシステマティックレビューでは、成功率は 71〜99% と報告されています。ただしエビデンスは限定的で、ルーチン使用を支持する根拠はまだ十分ではありません。

6-2. 非緊急例への対応

呼吸状態が安定している例では、軟性気管支鏡 が第一選択です。診断と摘出を同一手技で完結できる利点があります。

■安定例でも油断禁物

処置中に異物が脱落・移動して急性閉塞をきたすことがあるため、軟性気管支鏡は 蘇生処置可能な部屋 で行い、硬性気管支鏡や高度気道管理デバイスをすぐ使える状態にしておきます。

軟性気管支鏡（flexible bronchoscopy）

成人での摘出成功率は 60〜90% と報告されています。摘出は 経口アプローチ が基本（鼻腔より口腔のほうが異物を引き抜きやすい）。多くは中等度鎮静で完遂できますが、全身麻酔下で行う場合は LMA経由で軟性気管支鏡を通す 方法も有用です。LMAのepiglottic apertureを切除しておくと声門上での異物脱落リスクが下がります。

使用される補助器具は多岐にわたります。

把持鉗子（forceps）：硬く崩れにくい異物（骨片、プラスチック、金属）に。鋭利／不整形な異物には alligator forceps、平滑・球状の異物には smooth または rubber-tip forceps が適する。
磁気プローブ：強磁性金属異物に有効。
バスケット・スネア：脆い有機物（野菜屑、ポップコーン、ピーナッツ）に。鉗子による 破砕・末梢への押し込みを避けられる。
塞栓除去用バルーン：嵌頓した異物の遠位を通してから膨張させ、引き戻すことで近位へ移動させる。
クライオプローブ（cryoprobe）：有機物に有効。先端で 異物を凍結付着させて摘出する。生理食塩水で異物を湿らせると凍結効果が高まる。

慢性経過例では異物が 肉芽組織に埋没していることが多く、レーザー、APC（argon plasma coagulation）、電気焼灼、クライオで肉芽を処理してから把持します。正常粘膜や異物本体を焼かないよう細心の注意が必要です。

軟性気管支鏡で絶対に避けるべきこと

気管支鏡・把持鉗子・吸引チューブで異物を末梢へ押し込まない。
異物の近位から愛護的に吸引して視野を確保する。
把持後は 鉗子・異物・気管支鏡を一体として、視野を外さず気道中央を保ちながら抜去する。
声門通過時の脱落に最大限の注意を払う。落としたらまず口腔・喉頭をlaryngoscopeで点検する。
鋭利な異物は 鋭利な側を把持して粘膜への刺入を防ぐ。
摘出後は 気管・気管支全体を再観察して残存・追加異物を否定する。判断に迷えば数日後に再気管支鏡を行う。

硬性気管支鏡（rigid bronchoscopy）

太い管腔で 同時にガス交換と多本数の器具操作が可能であり、大型・中枢気道異物の標準的アプローチです。プロポフォール等を用いた短時間全身麻酔下で行います。

大きく硬い異物（例：ピスタチオの殻）は2〜3片に分割して取り出すと安全。
金属など重い異物は重力で末梢へ移動しやすいため、Trendelenburg体位で近位へ自然移動を促す。
軟性気管支鏡と組み合わせ、硬性鏡内に軟性鏡を通して残存異物のチェックを行うのが理想。

軟性気管支鏡で摘出困難な大型異物、複雑形状、繰り返し試みても取れない異物では 硬性鏡へ切り替える 判断を躊躇すべきではありません。

6-3. 体位を用いた補助手技

若く健康な成人で、小さく可動性のある異物（果物の種・小球など）に限り、側臥位やTrendelenburg位といった体位変換だけで 自然喀出 や近位移動が得られることがあります。気管支鏡前の予備的手技として覚えておくとよいでしょう。

7. 補助療法（抗炎症薬・抗菌薬）

■気道異物に対する抗炎症薬や抗菌薬のルーチン投与は不要 です。例外的に検討される状況は次の通りです。

グルココルチコイド：肉芽組織で完全に被覆され摘出困難な異物では、状態が安定していれば 12〜24時間の静注（プレドニゾロン1〜2 mg/kg相当）を行うことで炎症を軽減し、摘出を容易にしうる。前向き試験で検証された手技ではないが経験的に有用とされる。
抗菌薬：臨床的・画像的・微生物学的に呼吸器感染症が確認された場合のみ。異物摘出を遅らせるべきではない（感染源コントロールという意味で異物摘出自体が治療となる）。
術後喘鳴・声門下浮腫に対しては副腎皮質ステロイド全身投与、エピネフリン吸入を考慮。

■「ステロイド先行投与」の落とし穴

ステロイドで肉芽が縮小して 異物が脱落 → 患者が無自覚に喀出・嚥下 することがあります。投与中は入院観察を継続し、摘出時には改めて 異物の存在を気管支鏡で再確認 することが必要です。

8. フォローアップと再発予防

多くは異物摘出後に臨床的改善が得られます。画像所見が残る例では 6週〜3か月後の画像再評価で完全な消失を確認します。残存する合併症（肺炎、気管支狭窄、気管支拡張症、嚥下障害、喀血、膿胸、気胸）の管理に加え、再発予防の観点から嚥下機能評価、神経学的評価、義歯適合の確認、薬剤調整を組み合わせます。

9. まとめ

成人FBAは 慢性咳嗽・反復肺炎として現れる「静かな疾患」。誤嚥エピソードがなくても疑う姿勢が大切。
急性窒息では 背部叩打 → 腹部突き上げ → 早期気道確保。声門上異物が約1/3を占める。
非緊急例の第一選択は 軟性気管支鏡。摘出成功率は60〜90%。
大型・中枢気道異物には 硬性気管支鏡。両者を即座に切替えられる体制で臨む。
異物の性状（鋭利・球状・脆い・金属）に応じて 把持器具を使い分ける。
抗炎症薬・抗菌薬のルーチン使用は不要。速やかな摘出が最大の治療。

参考文献

^※ 本記事の構成・内容はUpToDate “Airway foreign bodies in adults”（Wes Shepherd, 2025年9月11日 last updated）を主軸として、同記事中で引用されている以下の一次文献を参照しています。

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