新規の左脚ブロック

新規左脚ブロックをみたら何を疑うか

まとめ

• まず確認：本当に新規か（過去心電図）、本当にLBBBか（高K血症・Naチャネル遮断薬・ペーシング・WPWを除外）。
• 最優先は急性心筋虚血：症状持続・血行動態不安定・心停止蘇生後・Sgarbossa／Smith修正基準陽性のどれかがあれば、緊急CAGを相談します。
• ただしAMIは約3分の1：新規LBBBがあり、STEMIとして緊急カテの準備まで進んだ患者さんのうち、最終的にACSだったのは39%でした。残りは別の心疾患が36%、心臓以外の病気が25%です（Jain 2011）。基準陰性でも除外にはなりません。
• 残りは背景の心疾患のサイン：高血圧性心疾患・拡張型心筋症・大動脈弁狭窄、TAVI後、心筋炎・心サルコイドーシス、心拍数依存性など。虚血が否定的でも心エコーまでは行います。

ここから先は、それぞれの根拠を原文と一緒に見ていきます。

---

新規の左脚ブロックを見ると、研修医時代に覚えた「新規LBBB＝STEMI相当」というフレーズが頭をよぎる方は多いと思います。ただ、この扱いはこの10年ほどでかなり揺れていて、実際にAMIだったのは一部という報告も積み重なっています。一方で、見逃せば致死的なのも事実です。

今回は「新規LBBBを見たら何を考えるか」を、文献の原文と一緒に整理しておきます。

---

典型的なLBBBの心電図をおさらい

まずは実物です。

典型的な左脚ブロックの12誘導心電図。出典：James Heilman, MD「LBBB2009.JPG」Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0

見るところは、教科書的には次の4点です。

• QRS幅 ≥120 ms
• V1がQS型またはrS型（深く幅広い陰性波）
• I・aVL・V5–V6で、中隔性q波のない幅広く結節のあるR波
• ST-TがQRSの主な向きと逆向き（discordant）。これはLBBBそのものによる二次性変化で、異常ではありません

この「逆向きが正常」という前提があるからこそ、後述するSgarbossa基準では「同じ向き」や「逆向きでも大きすぎる」ST変化を拾いにいきます。

もう1枚、「新規」らしさがよく分かる記録です。

38歳男性の安静時12誘導。赤線を境に、正常な伝導から完全左脚ブロックへ突然切り替わっています。出典：TheRealBluebrain「Unauffälliges Ruhe-EKG mit einsetzendem Linksschenkelblock.jpg」Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0（患者情報は原著者によりマスク済み）

同じ人の同じ記録の中で、LBBBが「出たり消えたり」することがあります。こういう例では、救急外来で1回だけ記録した心電図が「新規LBBB」に見えることもあり、後半で扱う心拍数依存性LBBBを思い出すきっかけになります。

---

本当に「新規」で、本当に「LBBB」？

意外と飛ばしがちなのがここです。

「新規」かどうか。 過去の心電図がなければ、目の前のLBBBは「新規と推定される（presumed new）」にとどまります。後述するJainらの研究も、対象は “new or presumably new LBBB” でした。前医・健診の心電図を取り寄せるだけで、話の前提が変わることは少なくありません。

「LBBB」かどうか。 幅広QRSがすべてLBBBとは限りません。ここは教科書的な内容ですが、次の“偽LBBB”は治療がまったく異なるので、最初に除外しておきたいところです。

• 高K血症
• Naチャネル遮断作用のある薬剤の中毒（Ic群抗不整脈薬、三環系抗うつ薬など）
• 右室ペーシング調律
• 顕性WPW症候群

電解質、内服歴、デバイスの有無。この3点は、Sgarbossa基準をみる前に確認しておきたいです。

---

最優先は、やはり急性心筋虚血

ガイドラインの扱いは変わってきている

「新規LBBB＝再灌流療法の適応」という考え方は、線溶療法時代のメタ解析（Fibrinolytic Therapy Trialists’ Collaborative Group）に由来します。ただ、このメタ解析では右脚ブロックと左脚ブロック、既知と新規が分けて解析されていなかった、という指摘があります[9]。

その後、ACC/AHAは2013年のSTEMIガイドラインで「新規LBBB」を単独のSTEMI基準から外しました[10]。ESC 2023は、既知か新規かにかかわらず、臨床像で判断する立場をとっています。

In patients with a high clinical suspicion of ongoing myocardial ischaemia, the presence of LBBB, right bundle branch block (RBBB), or a paced rhythm precludes an accurate assessment of the presence or absence of ST-segment elevation. Therefore, patients presenting with these ECG patterns in combination with signs/symptoms that are highly suspicious for ongoing myocardial ischaemia should be managed similarly to those with clear ST-segment elevation, regardless of whether the BBB is previously known. —— 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes[2]

日本循環器学会の急性冠症候群ガイドライン（2018年改訂版）は、胸部症状を伴う新規LBBBをSTEMIとして扱っています。

本ガイドラインでは，前述のST上昇を呈する例以外に，胸部症状を有する新規左脚ブロック例，標準12誘導心電図でST上昇が認められない純後壁梗塞例もSTEMIとして扱う． —— JCS 2018 急性冠症候群ガイドライン[1]

さらに同ガイドラインでは、心停止蘇生後に「ST上昇または新規発症の左脚ブロック」を示した患者への緊急CAGがクラスI（エビデンスレベルB）で推奨されています[1]。

つまり国内外とも、「LBBBがある」だけで動くのではなく、「LBBB＋虚血を強く疑う臨床像」で動く、という方向にそろってきている印象です。

実際にAMIだったのは3分の1程度

この流れを後押ししたのが、Mayo ClinicのSTEMIネットワークのデータです[3]。

Only 14 patients (39%) had final diagnoses of acute coronary syndromes, of which 12 were AMI, while 13 (36%) had cardiac diagnoses other than acute coronary syndrome and 9 (25%) had noncardiac diagnoses. —— Jain S, et al. Am J Cardiol 2011[3]

In conclusion, new or presumably new LBBB in patients suspected of having AMI identifies a high-risk subgroup, but only a small number have AMI. —— 同上

STEMIとして緊急カテの準備まで進んだ892例のうち、新規LBBBが理由だったのは36例（4%）。そのうち閉塞した責任血管が確認されたのは5例でした。n=36と小規模なので数字そのものより「3分の2は別の診断で退院している」という構図が大事だと思います。

JACCのレビューも同じ方向です。

data suggest that only a minority of patients with LBBB are ultimately diagnosed with acute myocardial infarction, regardless of LBBB chronicity, and that a significant proportion of patients will not have an occluded culprit artery at cardiac catheterization. —— Neeland IJ, et al. J Am Coll Cardiol 2012[4]

ただし、反対側のデータもあります。APEX-AMI試験（primary PCI施行STEMI 5,742例、LBBBは98例＝1.7%）の解析では、次のように結論しています。

because a substantial proportion of patients with LBBB have acute MI with a culprit lesion and positive biomarkers, these data support immediate catheterization with the intent for primary percutaneous coronary intervention for all patients presenting with suspected ST-segment elevation myocardial infarction, ischemic symptoms, and presumed new LBBB, particularly if concordant ST-segment elevation is present. —— Lopes RD, et al. Am J Cardiol 2011[5]

つまり、新規LBBBの患者さんの多くはAMIではありません。ただ、AMIだった場合は重症であることが多く、見逃すと命に関わります。『たいていは違うが、違うと決めつけてはいけない』というのが、この領域の難しさです。

ここからは私見です。 24時間PCI体制がある施設が多い日本の環境では、症状が持続している・血行動態が不安定・Sgarbossa系の基準が陽性、のいずれかがあれば、迷わず循環器にコールしてよいと思っています。逆に、症状が乏しく血行動態も安定しているなら、LBBBだけを理由にカテ室を起動するより、下記の評価を急いで積み上げるほうが現実的です。

Sgarbossa基準とSmith修正基準

LBBBではもともとST-Tが二次性にQRSと逆向きになる（discordant）ので、「同じ向き」や「逆向きでも大きすぎる」変化を拾う、というのが基本の発想です。

所見	内容	Sgarbossa原法の点数
同方向性ST上昇	QRSが上向きの誘導で ST上昇 ≥1 mm	5点
同方向性ST低下	V1–V3で ST低下 ≥1 mm	3点
過度な逆方向性ST上昇（原法）	QRSが下向きの誘導で ST上昇 ≥5 mm	2点
過度な逆方向性ST上昇（Smith修正）	ST上昇 ≥1 mm かつ ST/S比 ≤ −0.25	——（修正基準は重みづけなし、1項目で陽性）

原法（GUSTO-Iのデータから作成）[6]は特異度が高い一方、感度が低いのが弱点です。日本のガイドラインにもはっきり書かれています。

しかし，この診断基準は必ずしも診断能が高くないことが示されており，左脚ブロック例で AMI の診断が可能なのは ST-T 変化が顕著な例に限られるといえる． —— JCS 2018 急性冠症候群ガイドライン[1]

この弱点を補うために、3つ目の基準を「絶対値」から「S波に対する比率」に置き換えたのがSmith修正基準です。

Replacement of the absolute ST-elevation measurement of greater than or equal to 5 mm in the third component of the Sgarbossa rule with an ST/S ratio less than −0.25 greatly improves diagnostic utility of the rule for STEMI. An unweighted rule using this criterion resulted in excellent prediction for acute coronary occlusion. —— Smith SW, et al. Ann Emerg Med 2012[7]

その後の検証研究（Meyers 2015）では感度80%・特異度99%と報告されています（二次資料で確認した数値で、原著の本文までは当たれていません）[8]。

もうひとつ、心エコーの壁運動を見るときは、LBBBそのものでも中隔の動きが不自然になる（dyssynchrony）点に注意が必要です。中隔だけの「動きが悪い」はLBBBの影響かもしれず、前壁・心尖部まで含めた評価で判断したいところです。

---

虚血以外で「新しく」LBBBが出てくる原因

Jainらの研究で3分の2が別の診断だった以上、虚血以外の鑑別も持っておく必要があります（なお、同研究の抄録では具体的な診断名の内訳までは示されていません）。

1. 高血圧・心肥大・心筋症・弁膜症などの背景疾患

地域住民における新規LBBBの意味を最もよく示しているのが、Framingham研究です。

The mean age at the onset of LBBB was 62; LBBB occurred largely in people with antecedent hypertension, cardiac enlargement, coronary heart disease, or a combination of these. Coincident with or subsequent to the onset of LBBB, 48% developed clinical coronary disease or congestive failure for the first time. … Within 10 years of the onset of LBBB, 50% had died from cardiovascular diseases. —— Schneider JF, et al. Ann Intern Med 1979[11]

18年間の追跡で新規LBBBを発症したのは55人と小さな集団ですが、「新規LBBBは、高血圧性心疾患・心拡大・冠動脈疾患が進んだサイン」というメッセージは明快です。

日本からは、広島・長崎の成人健康調査（約1万7千人、40年間）の解析で、新規に出現した完全LBBBが年齢・性別・基礎疾患で調整後も心臓死の独立した予測因子だったと報告されています[12]（原著の抄録本文は確認できておらず、レビュー論文の記載に基づいています）。

具体的には、高血圧性心疾患・左室肥大、拡張型心筋症、大動脈弁狭窄症、慢性の冠動脈疾患を念頭に置きます。急性疾患が否定されても、心エコーまでは必ず行う、というのがこれらの研究から引き出せる実践的な教訓だと思います。

2. 医原性（TAVI、弁膜症手術後）

循環器以外の医師でも、TAVI後の患者さんを外来・病棟で診る機会は増えています。

The 30-day rate of new-onset LBBB ranges from 5% to 78%, with a median incidence of ∼20%. —— Nuche J, et al. JACC Cardiovasc Interv 2024[13]

デバイスや留置深度による差が大きいのが特徴です。TAVI後の新規LBBBでは高度房室ブロックへの進展が問題になり、ESCの2021年ペーシングガイドラインでは、QRS ≥150 msまたはPR ≥240 msの新規LBBBに対して電気生理学的検査または長時間心電図モニタリングがクラスIIaで推奨されています[14]。『TAVI後の新しいLBBB』を見たら、失神・めまいの有無を確認しておきたいです。

3. 心サルコイドーシス（日本では特に意識したい）

日本循環器学会のガイドライン（2016年版）の診断指針では、脚ブロックは副徴候に位置づけられています。

（f）心電図で心室性不整脈（非持続性心室頻拍，多源性あるいは頻発する心室期外収縮），脚ブロック，軸偏位，異常Q波のいずれかの所見 —— 心臓サルコイドーシスの診断指針（JCS 2016）[15]

主徴候には「高度房室ブロック」「心室中隔基部の菲薄化」などが含まれます[15]。比較的若い〜中年の方で、冠動脈疾患のリスクが少ないのに伝導障害が出てきた、中隔基部が薄い、という組み合わせなら、循環器内科に相談して精査をお願いするのがよいと思います（これは私の臨床的な判断で、脚ブロック単独からの検査閾値を示したデータを持っているわけではありません）。

4. 心筋炎

こちらは教科書的な内容になりますが、急性心筋炎は伝導障害を伴うことがあり、感冒様症状の先行、トロポニン上昇、冠動脈に説明できない壁運動異常があれば鑑別に上がります。急性の経過で「虚血っぽいのに冠動脈はきれい」というときに思い出したい疾患です。

5. 心拍数依存性・運動誘発性LBBB

心拍数が上がったときだけLBBBになるタイプです。

Approximately 0.5% of all patients who undergo exercise testing develop a transient left bundle-branch block (LBBB) during exercise, but its prognostic significance is unclear. … Exercise-induced LBBB independently predicts a higher risk of death and major cardiac events. —— Grady TA, et al. JAMA 1998[16]

頻脈時の心電図で「新規LBBB」に見えて、落ち着くと消える、という経過がこれに当たります。冠動脈疾患のない例では予後良好とする報告もあり、胸痛を伴うものは “painful LBBB syndrome” として報告されています[17]。

6. 伝導系の変性（Lenègre–Lev病）

加齢に伴う刺激伝導系の線維化・硬化です。これも教科書的な位置づけで、上記を除外したうえでの診断になります。

---

当直帯での流れ（私の運用）

• ①過去心電図、電解質（K）、内服歴、デバイスの有無を確認する
• ②症状の持続・血行動態不安定・心停止蘇生後のいずれかがあれば、その時点で循環器コール（緊急CAGの相談）
• ③Sgarbossa／Smith修正基準を確認する（陽性なら②と同様）
• ④陰性でも除外にはならないので、高感度トロポニンの経時測定と心電図の再検、心エコーで壁運動を評価する
• ⑤急性虚血が否定的なら、背景疾患の検索（まず心エコー。原因がはっきりしなければ循環器内科に相談）

「新規LBBB＝STEMI」は半分だけ正しいフレーズです。残り半分は、背景にある心疾患を探すきっかけとして扱うのが実際的だと思います。

参考文献

※ 英文の引用は各論文の抄録、和文の引用はガイドライン本文の一部です。図0〜2は各文献の数値・記載をもとに筆者が作成したものです。心電図画像2点はWikimedia CommonsのCCライセンス画像を改変せずに掲載しています（各画像下に著作者・ライセンスを表示）。