入院患者の尿量低下への対応 ― 乏尿・無尿の鑑別と初期マネジメント
尿量は全身の組織灌流を反映する！「尿が出ないから、とりあえず利尿薬」は避けます。
1. 定義の確認
乏尿 (Oliguria)
< 400〜500 mL / 日
あるいは < 20 mL/時 (< 0.5 mL/kg/時)
無尿 (Anuria)
< 50〜100 mL / 日
完全閉塞・両側腎皮質壊死など重篤病態を疑う
※ 1日の溶質排泄量(約500mOsm)を最大濃縮力(1,200mOsm/L)で排泄するために必要な最小尿量から算出されています。
2. まず行う初期アクション
- 致命的病態の除外 — ショック・低酸素血症・致死性不整脈をバイタルで確認します。
- 物理的閉塞の除外 — 膀胱留置カテーテル(フォーレ)の屈曲・閉塞を真っ先にチェックします。
- volume status — JVD、浮腫、舌の乾燥、ツルゴール、肺副雑音をひと通り見ておきます。
- 薬剤歴の確認 — NSAIDs / ACE-I / ARB / 利尿薬 / 造影剤 の使用と開始タイミング。
3. 鑑別の3カテゴリー ― 解剖学的に分けて考える
① 腎前性 ― 腎血流の低下
尿を作る能力は保たれているが、有効循環血漿量や腎血流が落ちている状態です。
血管内volumeの低下
- 出血、嘔吐・下痢、発汗
- サードスペースへの移行（熱傷など）
有効循環血漿量の低下（分布異常）
- うっ血性心不全（心拍出量低下）
- 肝硬変、ネフローゼ症候群（低Alb）
- 敗血症、アナフィラキシー（末梢血管拡張）
局所的な腎血流障害
- NSAIDs（輸入細動脈の収縮）
- ACE-I / ARB（輸出細動脈の拡張）
- 重篤な呼吸不全による renal shutdown
(PaCO₂ +25Torr↑、PaO₂ <40Torr) - 腎動静脈血栓症、大動脈解離
② 腎性 ― 腎実質の器質的障害
腎前性が長引いて移行した急性尿細管壊死(ATN)が代表格です。
尿細管・間質性
- 急性尿細管壊死(ATN)：虚血遷延、敗血症、薬剤(抗菌薬・抗癌剤・造影剤)、ミオグロビン、ヘモグロビン
- 急性間質性腎炎(AIN)：セフェム系などの抗菌薬、NSAIDs、膠原病
- 尿細管腔閉塞：多発性骨髄腫、尿酸結石
糸球体性・血管性
- 急性糸球体腎炎、RPGN
- HUS / TTP、DIC
- 悪性高血圧、血管炎
- コレステロール結晶塞栓症
③ 腎後性 ― 尿路の閉塞
作られた尿が出せない状態です。エコーで水腎症や残尿を確認します。
下部尿路閉塞（尿閉）
- 前立腺肥大症
- 膀胱腫瘍
- 神経因性膀胱
- 薬剤性（抗コリン作用、α作動薬など）
上部尿路閉塞
- 両側尿管結石
- 腫瘍の浸潤
- 後腹膜線維症 など
※片側のみの閉塞では通常は乏尿になりません。
4. 検査 ― 腎前性と腎性の鑑別
まずは 腎・膀胱エコー で水腎症と残尿(=腎後性)を除外します。次に血液・尿検査で腎前性 vs 腎性を見分けます。両腎の萎縮があれば慢性腎不全の急性増悪を疑います。
| 指標 | 腎前性 (Prerenal) | 腎性 (Renal / ATN) | 注意点 |
|---|---|---|---|
| BUN / Cr 比 | ≧ 20 | ≦ 10 | 消化管出血で上昇 |
| 尿比重 | > 1.018（高張尿） | < 1.015（等〜低張尿） | 造影剤で偽高値 |
| 尿浸透圧 | > 500 mOsm/kg | < 350 mOsm/kg | 濃縮能の保持 |
| 尿中 Na | < 20 mEq/L | > 40 mEq/L | 利尿薬で修飾 |
| FENa | < 1 % | > 1 % | 利尿薬使用中は不可 |
| 尿沈渣 | 基本的に異常なし | 蛋白尿・血尿・病的円柱 | 糸球体性なら血尿 |
① 腎前性への対応
- 絶対的脱水：生理食塩水など等張液で細胞外液をすみやかに補充します。
- 原因薬剤の中止：利尿薬、ACE-I / ARB、NSAIDs はただちに中止します。
- 血圧の維持：MAP65mmHg 以上を保ち、普段から高血圧の患者では高めに目標を設定します。
- 昇圧薬の選択：ノルアドレナリンは腎動脈を収縮させるため、可能な限り避けます。
①-1 体液過剰を伴う有効循環血漿量低下(心不全など)
- うっ血・浮腫が明らかな場合はループ利尿薬を使用します。
- 腸管浮腫で経口吸収が落ちるため、急性期は静注（ボーラス or 持続）が基本です。
- 初期投与量：フロセミド 20〜40 mg（内服中なら普段量の 1〜2 倍）。1〜2時間後に尿量・尿中Naで反応を評価します。
- 利尿薬抵抗性なら、天井量まで倍増、サイアザイドやトルバプタンの併用を検討します。
② 腎性への対応
- 原疾患の治療が基本です。必要に応じて腎臓内科にコンサルトします。
- 体液コントロール目的で利尿薬を使い、反応がなければ速やかに腎代替療法（ECUM、血液透析など）の導入を検討します。
注意： ATN による乏尿に対し、「尿量を増やす目的」や「ATN の予防・治療目的」でループ利尿薬を投与することは推奨されていません。腎機能や予後（生存率・透析導入）を改善せず、透析開始の適切なタイミングを逃すおそれがあります。
③ 腎後性への対応
- 閉塞部位の解除が最優先です（膀胱留置カテーテル、腎瘻、尿管ステント留置）。
- 必要があれば泌尿器科へすみやかにコンサルトします。
- 解除後は 閉塞後利尿(post-obstructive diuresis) による脱水と電解質異常に注意します。
院内発症の乏尿は医原性が多い： 薬剤・敗血症・麻酔・造影剤などをまず疑い、薬歴と前後のイベントを丁寧に振り返ります。
参考文献
- 「尿が出ない！」 だから利尿薬を投与する？ 利尿薬投与の基本と最新の使用法 について教えてください、緒方 聖友・谷澤 雅彦・柴垣 有吾、medicina、Vol.58、No.10、2021
- ループ利尿薬の使い方と注意点、山口 真、medicina、Vol.60、No.8、2023
- 乏尿がみられたら、中沢 将之・宮崎 正信・河野 茂、medicina、Vol.43、No.3、2006
- 利尿薬（特集 内科医が知っておくべきICU・ERでの薬の使い方）、梅田 良祐・林 宏樹、medicina、Vol.61、No.10、2024
- 尿量低下 入院患者に対するその評価、石山 貴章、medicina、Vol.53、No.6、2016
- ループ利尿薬（特集 プライマリケア医に必要な情報をまるっと整理 くすりの使い方便利帳 第4章 循環器系に作用する薬剤）、杉本 俊郎、臨床雑誌 内科、Vol.131、No.4、2023
- 利尿薬 みえる！ わかる！ 循環器のくすり 心不全・高血圧編 第2部 心不全・高血圧治療と薬物療法、前田 大智、薬局 77巻4号 （2026年4月発行）
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