シックデイに止める薬「SADMANS」

内科

シックデイに休薬を考える薬の語呂「SADMANS」

シックデイ患者が入院してくるとき、処方薬の一覧を見ながら「どれを止めてもらおうか」と迷うことがあります。

そんなときに役立つ語呂が SADMANS です。

頭文字薬剤休薬を考える主な理由
SSU薬（スルホニル尿素薬）低血糖
AACE阻害薬急性腎障害（AKI）、高カリウム血症
D利尿薬（Diuretics）脱水の増悪、AKI、電解質異常
Mメトホルミン乳酸アシドーシス
AARBAKI、高カリウム血症
NNSAIDsAKI
SSGLT2阻害薬正常血糖ケトアシドーシス、脱水

カナダ糖尿病学会（Diabetes Canada）がシックデイの薬剤指導に使っている語呂です。カナダのシックデイ指導に関する論文では、次のように紹介されています（Watson KE, et al. Can J Diabetes. 2024;48(4):259-268.e4）。

For example, Diabetes Canada has published a popular guideline for sick-day medication that uses the acronym SADMANS (sulfonylureas, angiotensin-converting enzyme inhibitors, diuretics or direct renin inhibitor, metformin, angiotensin receptor blockers, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors) to identify relevant medications.

（たとえばDiabetes Canadaは、シックデイの薬剤指導について広く使われている指針を公表しており、対象となる薬をSADMANS〔SU薬、ACE阻害薬、利尿薬または直接的レニン阻害薬、メトホルミン、ARB、NSAIDs、SGLT2阻害薬〕という語呂で示している）

原典ではDに直接的レニン阻害薬（アリスキレン）も含まれています。ただ、それぞれ「なぜ止めるのか」まで説明できるかというと、意外とあいまいなまま覚えていることが多いと思います。自分の整理も兼ねて、文献を確認しながらまとめておきます。

そもそもシックデイとは

シックデイ時のその他の対応についてはこちらの記事にも記載しています。

日本糖尿病学会の『糖尿病診療ガイドライン2024』では、シックデイを次のように定義しています。

糖尿病患者が，感染症などによる発熱，下痢，嘔吐や食欲不振のために食事が摂れず，脱水やケトーシスになりやすく通常の血糖コントロールが困難な状態

SADMANSの薬に共通するのは、「食べられない」「脱水になる」という状況で、薬の作用が裏目に出るという点です。逆に言えば、食べられていて水分も取れているなら、慌てて止める必要はありません。

SADMANSは、大きく3つのグループに分けると覚えやすくなります。

  • 食べていないのに血糖を下げ続ける：SU薬
  • 脱水のときに腎臓を守る仕組みを邪魔する：ACE阻害薬、ARB、利尿薬、NSAIDs
  • 脱水や腎機能低下で、代謝のバランスが崩れる：メトホルミン、SGLT2阻害薬

S：SU薬 ― 食べていないのに血糖を下げ続ける

SU薬は、血糖値に関係なく膵β細胞からインスリンを出させる薬です。食事が取れていないときに普段どおり飲むと、低血糖を起こします。

ここで押さえておきたいのは、ガイドラインの書き方です。『糖尿病診療ガイドライン2024』では、SU薬（とグリニド薬）について「食事摂取不良である場合は調整が必要なため，医療機関に連絡することが望ましい」とされています。メトホルミンやSGLT2阻害薬のように「中止」とは書かれていません。

実際、海外の資料も一枚岩ではありません。シックデイの指導資料を集めたスコーピングレビュー（あるテーマについて、どんな研究や資料があるかを幅広く集めて整理する文献レビュー。治療効果を統合して評価するものではありません）（Watson KE, et al. 2022）では、SU薬について推奨があった17文書のうち、「中止」としていたのが7文書、「低血糖があるときだけ中止」としていたのが6文書でした。

食事量に応じて減量・中止し、血糖を測りながら調整する、というのが現実的な運用だと思います。

A・A：ACE阻害薬・ARB ― 脱水のときの腎臓の防御を外してしまう

脱水で腎血流が落ちると、腎臓はアンジオテンシンIIで輸出細動脈を収縮させて、糸球体の濾過圧を保とうとします。ACE阻害薬やARBは、まさにこの仕組みを止める薬です。普段は腎保護に働く作用が、脱水のときには糸球体濾過量（GFR）の低下につながります。

さらに、AKIで尿量が落ちると、RAS阻害薬によるカリウム排泄の低下と重なって、高カリウム血症も起こりやすくなります。

D：利尿薬 ― 脱水をさらに進める

嘔吐や下痢で体液が失われているところに利尿薬を飲み続ければ、脱水はさらに進みます。低ナトリウム血症、低カリウム血症などの電解質異常も起こりやすくなります。

ただし、心不全の方の利尿薬は別に考える必要があります。自己判断で止めると、心不全の急性増悪につながりかねません。カナダの薬剤情報サイトRxFilesの資料でも、心不全に使っている場合は止める前に医療者へ連絡するよう注記されています。

N：NSAIDs ―― 輸入細動脈を締めてしまう

脱水のとき、腎臓はプロスタグランジンで輸入細動脈を広げて、糸球体に流れ込む血液を保とうとします。NSAIDsはプロスタグランジンの産生を抑えるので、この防御が働かなくなります。

「triple whammy」という組み合わせ

利尿薬、RAS阻害薬、NSAIDsの3つが重なると、輸入細動脈は締まり、輸出細動脈は緩み、循環血液量も減る、という三重苦になります。これが「triple whammy」と呼ばれる組み合わせです。

降圧薬を使っている約49万人を対象にした英国のコホート内症例対照研究（Lapi F, et al. BMJ 2013）では、次のような結果でした。

  • 2剤併用（利尿薬＋NSAIDs、またはRAS阻害薬＋NSAIDs）では、AKIの増加は見られなかった
  • 3剤併用ではAKIの率比が1.31（95%CI 1.12〜1.53）
  • 特に3剤併用の開始から30日以内は、率比1.82（95%CI 1.35〜2.46）

日本のデータでは「利尿薬＋NSAIDs」が主役

京都大学医学部附属病院のグループが、日本の全国レセプトデータ（約1,200万人規模のDeSCデータベース）を使って、triple whammyの中身を薬ごとに分解した研究があります（Kunitsu Y, et al. 2026）。AKIを起こした92,880人（年齢中央値79歳）を対象に、同じ人の中で「薬を飲んでいた期間」と「飲んでいなかった期間」を比べる自己対照ケースシリーズという方法です。

どの薬も飲んでいない期間と比べた、単剤でのAKIの発生率比はこうでした。

薬剤発生率比（95%CI）
RAS阻害薬1.03（0.99〜1.07）
NSAIDs3.32（3.19〜3.47）
利尿薬9.89（9.52〜10.3）

併用する薬の種類が増えるほどリスクは上がっていましたが、3剤併用のリスクは「利尿薬＋NSAIDs」の2剤併用と変わりませんでした（発生率比1.01［0.86〜1.19］）。著者らは、triple whammyのAKIリスクを主に動かしているのは利尿薬とNSAIDsの組み合わせで、RAS阻害薬の寄与はそれより小さい、と結論づけています。

ほかにも、外来で使える結果がいくつかありました。

  • 利尿薬の中ではループ利尿薬のリスクが最も高い：RAS阻害薬＋NSAIDsにループ利尿薬が加わると、発生率比13.6（11.4〜16.2）。利尿薬の数が増えるほどリスクも上がる
  • ACE阻害薬とARBで差はない
  • COX-2選択的阻害薬なら安全、とは言えない：非選択的NSAIDsの方がリスクが高く見えたものの、抗菌薬や造影剤などの影響を調整すると差はなくなった

同じグループの以前の研究では、triple whammyによるAKIの65%が、RAS阻害薬＋利尿薬を飲んでいる方にNSAIDsが追加されたことがきっかけで、NSAIDs開始からAKI発症までの中央値は6.5日でした。

ただし、読むときの注意点もあります。著者ら自身が、利尿薬の発生率比が大きいのは、心不全の増悪など、利尿薬を始めたり増やしたりする状況そのもののリスクを拾っている可能性がある、と書いています。RAS阻害薬の影響が見えなかったことも「影響がない」という意味ではなく、小さな上乗せが検出できなかった可能性がある、としています。また、市販のNSAIDsや脱水の程度はデータに含まれておらず、シックデイに休薬する効果を直接調べた研究でもありません。

SADMANSの中で言えば、利尿薬とNSAIDsの組み合わせは特に気をつけたいところです。シックデイに限った話ではありませんが、「熱が出たので市販の解熱鎮痛薬を飲んだ」は外来でよく聞く話です。NSAIDsは処方薬の一覧に載っていないことも多いので、こちらから聞く必要があります。

M：メトホルミン ―― 乳酸がたまりやすい状況が重なる

メトホルミンは腎臓からそのまま排泄されるので、脱水やAKIで腎機能が落ちると体内にたまります。脱水、感染、低酸素といった、それ自体で乳酸が上がりやすい状況が重なると、乳酸アシドーシスのリスクが上がります。

日本糖尿病学会の「メトホルミンの適正使用に関するRecommendation」（2020年改訂）では、乳酸アシドーシスを起こした例の特徴として、腎機能障害、脱水、心血管・肺機能障害、高齢などが挙げられています。患者指導としては、シックデイや脱水が疑われるときは「いったん服薬を中止し、主治医に相談する」よう求めています。『糖尿病診療ガイドライン2024』でも、「シックデイの間は中止するように普段から指導しておく」とされています。

一方で、通常の使用で乳酸アシドーシスが増えるかというと、そうでもありません。347の比較試験・コホート研究を統合したCochraneレビュー（Salpeter SR, et al. 2010）では、メトホルミン群7万患者年、非メトホルミン群5.5万患者年のいずれでも、乳酸アシドーシスは1例も起きていませんでした。発生率の上限は10万患者年あたり、メトホルミン群4.3例、非メトホルミン群5.4例と推定されています。ただし、このレビューに含まれた前向き研究の57%は腎機能障害（血清クレアチニン1.5 mg/dL超）を除外基準にしていて、シックデイのような急性の脱水やAKIの状況を調べたものではありません。

つまり、メトホルミンは「普段は安全、でも脱水や腎機能低下が重なったときが危ない」薬です。シックデイは、まさにその状況にあたります。

S：SGLT2阻害薬 ―― 血糖が高くないケトアシドーシス

SGLT2阻害薬には、シックデイで問題になる理由が2つあります。

1つは脱水です。 尿に糖を出すことで浸透圧利尿がかかるので、嘔吐や下痢、摂食不良と重なると脱水が進みます。日本腎臓学会の推奨でも、血糖コントロールが極めて悪い方や利尿薬を併用している方では脱水を来しやすい、とされています。

もう1つは正常血糖ケトアシドーシス（euglycemic DKA）です。 食事が取れない状態でSGLT2阻害薬を続けると、血糖はそれほど上がらないまま、インスリンが相対的に不足して脂肪分解とケトン体の産生が進みます。血糖値が正常に近いので、ケトアシドーシスに気づくのが遅れやすいのが厄介なところです（Rosenstock J, Ferrannini E. Diabetes Care 2015）。

日本糖尿病学会の「SGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation」（2022年改訂）は、ここをはっきり書いています。

発熱・下痢・嘔吐などがあるときないしは食思不振で食事が十分摂れないような場合（シックデイ）には必ず休薬する。

同じRecommendationでは、全身倦怠感、悪心・嘔吐、腹痛などがある場合は、血糖値が正常に近くてもケトアシドーシスの可能性がある、と注意喚起しています。「血糖が200もないからDKAじゃない」は、SGLT2阻害薬を飲んでいる方には通用しません。

心不全やCKDでSGLT2阻害薬を使う方が増えて、糖尿病でない方もこの薬を飲んでいます。日本腎臓学会の「CKD治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するrecommendation」（2023年）でも、投与時にはシックデイの休薬について指導するよう求めています。

止める根拠は、実はそれほど強くない

ここまで読むと、「とりあえず全部止めてもらえば安全」と思いたくなります。ただ、文献を確認して意外だったのは、シックデイに休薬すると臨床的なアウトカム（AKIや入院など）が改善することを、実際に確かめた研究が見当たらないという点でした。

シックデイの指導資料を集めたスコーピングレビュー（Watson KE, et al. 2022）では、一次研究19件のうち、実際の診療で休薬指導の効果を調べたのは2件だけで、臨床アウトカムの改善を報告した研究はありませんでした。

休薬でAKIが減るかを調べたメタ解析（Whiting P, et al. BMJ Open 2017）も、対象になった6研究はすべて入院中の患者さんで、冠動脈造影（5研究）や心臓手術（1研究）の前に薬を止めたものでした。AKIが減る傾向（リスク比1.17、95%CI 0.99〜1.38）は見られたものの有意差はなく、著者らは「プライマリ・ケアや二次医療での急性疾患中に休薬することがAKIの発生に与える影響については、エビデンスがない」と結論づけています。

では、なぜ休薬が勧められているのか

根拠は大きく3つです。

  • 害が起こる機序がはっきりしている：輸出・輸入細動脈の調節、メトホルミンの蓄積、食べられないときのケトン体産生など
  • 関連を示す観察データと、有害事象を踏まえた注意喚起がある：利尿薬・NSAIDs・RAS阻害薬の併用とAKIの関連を示す観察研究や、脱水・摂食不良の状況で起きる乳酸アシドーシスや正常血糖ケトアシドーシスへの学会の注意喚起など
  • それらをもとにした専門家の合意がある：日本糖尿病学会のRecommendationやDiabetes Canadaの指導

ただ、どれも「シックデイの間に飲み続けた人と止めた人を比べた」研究ではありません。害の機序と関連を示すデータはあっても、止めれば害が減ることはまだ確かめられていない。 数日止めるだけならコストが小さいので勧められている、というのが実際のところです。

では今後、ランダム化比較試験で白黒がつくかというと、それも簡単ではないと思います。たとえばSGLT2阻害薬で試験をしようとすれば、食事が取れない状態で「あえて飲み続ける群」を作ることになり、倫理的に組みにくいからです。一方で、RAS阻害薬のように止めることの害も無視できない薬なら、どちらが良いか本当に分からない状態なので、試験を組む余地はあるかもしれません。いずれにしても、シックデイの休薬については、質の高い証拠がすぐには出てこない可能性があります。証拠がそろうのを待つのではなく、薬ごとに「止める理由」と「止めることの代償」を比べて判断していくことになります。

英国のThink Kidneys（NHS EnglandのAKI対策プログラム）は、2018年の声明で、次のように書いています。

Although the NICE AKI guideline advocates provision of sick day guidance, the evidence that provision of such advice reduces net harm is very weak.

（NICEのAKIガイドラインはシックデイの指導を推奨しているが、そうした指導が差し引きの害を減らすというエビデンスは非常に弱い）

根拠の中心は、急性疾患中のACE阻害薬・ARB・NSAIDsの使用とAKIの関連を示した観察研究や症例集積で、適応による交絡（もともと心不全などAKIを起こしやすい人がACE阻害薬・ARBを飲んでいる）や出版バイアスがありうる、とも指摘しています。英国の導入地域（NHS Highland）では、指導の導入後にAKIが減ったように見えるデータもありましたが、同じ時期に心不全入院も減っていて、時代的な傾向やデータの問題の可能性が否定できない、とされています。

そのうえで声明は、一律に配るのではなく、個別にリスクを評価して高リスクと判断した患者さんに指導するのが妥当、という立場を取っています。

it is reasonable for clinicians to provide sick day guidance on temporary cessation of medicines to patients deemed at high risk of AKI based on an individual risk assessment.

同じ声明では、休薬指導による害の可能性も挙げられています。

  • RAS阻害薬や利尿薬を止めたことによる心不全の増悪
  • 回復した後に薬を再開しない
  • 「腎臓に悪い薬」と誤解して、服薬アドヒアランスが下がる
  • 血糖降下薬を不適切に止めて、血糖コントロールが悪化する

特に「再開し忘れ」は見落としやすいところです。シックデイで止めたARBやSGLT2阻害薬が、回復後もそのまま止まっていないか、次の受診で確認しておきたいところです。

外来での伝え方

こうした背景を踏まえると、外来で伝えるときは次のあたりを押さえておくとよさそうです。

  • 対象を絞る：CKD、高齢、心不全、複数のSADMANS薬を飲んでいる方など、AKIのリスクが高い方には特に伝える
  • 「いつ止めるか」を具体的に：嘔吐・下痢・発熱などで、食事や水分が十分に取れないとき
  • 「いつ再開するか」もセットで：食事と水分が普段どおり取れるようになったら再開。SGLT2阻害薬は食事が十分取れるようになってから
  • 止めてはいけない薬も伝える：インスリン、特に基礎インスリンは原則継続（『糖尿病診療ガイドライン2024』）。心不全の利尿薬は自己判断で止めない
  • 迷ったら連絡してもらう：SU薬の調整などは、自己判断より相談の方が安全
  • 市販薬を確認する：解熱鎮痛薬（NSAIDs）を自分で足していないか

SADMANSは、止める薬を思い出すための語呂です。止めた後に再開するところまでを含めて、ひとつの指導だと思っておくと、外来での伝え方が少し変わるかもしれません。

参考文献

  • 日本糖尿病学会. 糖尿病診療ガイドライン2024. 南江堂; 2024. 第20章 Q20-8（シックデイ）.
  • 日本糖尿病学会 ビグアナイド薬の適正使用に関する委員会. メトホルミンの適正使用に関するRecommendation（2020年3月18日改訂）.
  • 日本糖尿病学会 SGLT2阻害薬の適正使用に関する委員会. 糖尿病治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation（2022年8月10日改訂）.
  • 日本腎臓学会. CKD治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するrecommendation. 日腎会誌. 2023;65(1):1-10.
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  • Watson KE, et al. Sick day medication guidance for people with diabetes, kidney disease, or cardiovascular disease: a systematic scoping review. Kidney Med. 2022;4:100491.
  • Watson KE, et al. Managing medications during “sick days” in patients with diabetes, kidney, and cardiovascular conditions: a theory-informed approach to intervention design and implementation. Can J Diabetes. 2024;48(4):259-268.e4.
  • Think Kidneys Programme Board. “Sick day” guidance in patients at risk of Acute Kidney Injury: a Position Statement from the Think Kidneys Board. Version 9, January 2018.
  • RxFiles. SADMANS（sick day medication）患者向け資料. 2025年9月版.

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